دو دهه پس از فاجعه شاتل فضایی کلمبیا؛ آیا فرهنگ ایمنی ناسا اصلاح شده است؟

۲۰ سال پیش در چنین روزهایی، وقتی میلت هفلین، رئیس واحد کنترل پرواز در ناسا به پارکینگ بزرگ مجاور کنترل ماموریت در مرکز فضایی جانسون در هیوستون وارد شد، آسمان سربی و هوای سوزناک حکمفرما بود.

شاتل فضایی کلمبیا قرار بود پس از ماموریتی دو هفته‌ای به زمین بازگردد؛ اما مرکز فضایی جانسون در یکشنبه صبح خلوت و بی‌جنب‌وجوش بود. وقتی هفلین وارد کنترل ماموریت شد، اتاق را تقریبا خالی دید. درحالی‌که هفت فضانورد شاتل آخرین آماده‌سازی خود را برای ورود به جو زمین انجام می‌دادند، هفلین با ران اپس، رئیس واحد عملیات ناسا و تنها فرد دیگر حاضر در اتاق، شروع به گفتگوی دوستانه کرد.

دو مقام ناسا به پنجره‌های شیشه‌ای بزرگ مشرف به کنترل ماموریت نگاه کردند. وقتی شاتل در مسیر زمینی خود شروع به عبور از فراز ایالات متحده کرد و در امتداد ایالت‌های جنوبی به سمت فلوریدا نزدیک شد، هلفین احساس کرد که وضعیت خوب نیست. او گفت «از حرکات کنترل‌کنندگان ماموریت احساس کردم اتفاقی افتاده است.»

هفلین و اپس ساکت شدند و با دقت زیاد به صدای کنترل ماموریت گوش دادند. اندکی بعد، آن‌ها جان شانون، مدیر عملیات را دیدند که با عجله از روی صندلی خود بلند شد و دفترچه‌ی بزرگی را برداشت که حاوی رویه‌های اضطراری پرواز بود. شانون از کنترل ماموریت خارج و لحظاتی بعد به اتاق تماشا وارد شد. هفلین می‌دانست که شانون دارد به کجا می‌رود: اتاق جفرسون دیویس هاول، مدیر مرکز فضایی جانسون.

وقتی شانون از اتاق تماشا می‌گذشت، هفلین پرسید، «جان چه خبر شده؟» شانون پاسخ کوتاهی داد: «آن‌ها را از دست دادیم.»

منظور شانون، هفت فضانورد شاتل فضایی کلمبیا بود: فرمانده ریک هازبند، خلبان ویلیام سی مک‌کول و متخصصان ماموریت مایکل پی اندرسون، کالپانا چاولا، دیوید ام براون، لارل کلارک و ایلان رامون. آن‌ها درحدود ساعت ۹ صبح به وقت محلی به سبب نقص سامانه‌ی حفاظت حرارتی شاتل که دو هفته قبل دراثر اصابت تکه‌ای فوم به بال فضاپیما درحین پرتاب به‌وجود آمده بود، جان باختند. ابتدا کابین خدمه‌ی شاتل دچار کاهش فشار شد و سپس، چرخش شدید فضاپیما و ورود گازهای داغ به داخل آن هنگام پرواز برفراز تگزاس رخ داد.

فاجعه‌ی شاتل فضایی کلمبیا ۲۰ سال پیش در یکم فوریه سال ۲۰۰۳ به‌وقوع پیوست. هفلین هنگام بازگویی آن صبح وحشتناک، همچنان بغض می‌کند. او در مصاحبه‌ای جدید گفت: «این اتفاق امروز هم همچنان من را درهم‌می‌شکند.»

ازدست‌دادن شاتل فضایی تراژدی تلخی برای ناسا، آمریکا و کل جهان بود. چاولا، متخصص ماموریت اصالت هندی داشت و در سال ۱۹۸۲ به ایالات متحده مهاجرت کرد. رومن، متخصص محموله، نخستین فضانورد اسرائیلی بود.

بعد از فاجعه، شاتل به مدت بیش از دو سال زمین‌گیر شد و در اوت ۲۰۰۵ صرفا به سکوی پرتاب بازگشت تا ناسا بتواند از محفظه‌ی بار بزرگ آن برای تکمیل ساخت ایستگاه فضایی بین‌المللی استفاده کند. ۶ سال بعد در سال ۲۰۱۱، فضاپیمای بالدار افسانه‌ای برای همیشه با آسمان‌ها وداع کرد.

هیئت بررسی حادثه کلمبیا در تجزیه‌وتحلیل نهایی خود، فرهنگ ایمنی ناسا را به‌شدت مورد نکوهش قرار داد. در این گزارش آمده است: «خصوصیات فرهنگی و رویه‌های سازمانی مضر برای ایمنی امکان شکل‌گیری پیدا کردند.» مهندسان و تصمیم‌گیرندگان ناسا به موفقیت‌های گذشته با شاتل به‌عنوان جایگزینی برای اقدامات مهندسی مناسب تکیه کردند. علاوه‌براین، موانع سازمانی، اختلاف‌نظرها را خفه می‌کرد و فضایی را به‌وجود می‌آورد که در آن، کارمندان رده‌پایین‌تر به سختی می‌توانستند نگرانی‌های ایمنی را برای مدیریت مطرح کنند. به زبان ساده، ناسا دچار خودبینی شده بود.

در مورد شاتل کلمبیا، مدیران سقوط فوم مخزن خارجی را در بسیاری از پرتاب‌های پیشین مشاهده کرده بودند. اما هیچ‌وقت آسیب جدی به شاتل فضایی وارد نکرده بود؛ پس چرا باید این بار مشکل‌ساز می‌شد؟ هرچند در آخرین پرواز کلمبیا، نگرانی‌هایی در مورد حادثه‌ی ناشی از فوم وجود داشت (مهندسان رده‌پایین‌تر ناسا در سه نوبت خواستار دریافت تصاویر ماهواره‌های وزارت دفاع آمریکا از شاتل بالقوه آسیب‌دیده در فضا شدند)، مدیران ارشد هرگز به آن‌ها اهمیت ندادند. رونوشت جلسات تیم مدیریت ماموریت کلمبیا به ریاست لیندا هام، نشان داد که عملا هیچ بحثی در این مورد انجام نشد.

درنتیجه، آسیب مرگبار به بال چپ مدارگرد وقتی کشف شد که برای نجات هفت فضانورد دیگر خیلی دیر شده بود. فاجعه‌ی شاتل کلمبیا، سومین حادثه‌ی مرگبار بزرگ انسانی در تاریخ سازمان فضایی آمریکا محسوب می‌شد.

حادثه‌ی کلمبیا برای هفلین سومین تراژدی این‌چنینی بود که تجربه می‌کرد. او بلافاصله پس از فارغ‌التحصیلی از دانشگاه اوکلاهامای مرکزی در رشته‌ی فیزیک و ریاضی، در سال ۱۹۶۶ درمیانه‌ی شوروهیجان برنامه آپولو به ناسا رفت و به گروهی ملحق شد که روی ساخت و آزمایش سامانه‌های بازیابی آب برای فضاپیمای آپولو کار می‌کرد.

یکی از کارهایی که هفلین در آن تابستان انجام داد، آزمایشی زمینی برای تعیین مدت زمانی بود که طول می‌کشد تا دریچه‌ی روی فضاپیمای ماژول فرماندهی آپولو در مواقع اضطراری گشوده شود. ابتدا باید دریچه‌ی داخلی باز می‌شد که انجام آن، فقط پس از کاهش فشار کابین امکان‌پذیر بود. درغیراین‌صورت، فشار بیشتر داخل کابین از بازشدن دریچه جلوگیری می‌کرد.

عبدالصمد حسینی

فاجعه کلمبیا، چگونه اتفاق افتاد و چه درسی به ناسا داد

مطالعه '15

وین کونز، سرپرست هفلین خلبان هلی‌کوپتری بود که هدایت عملیات بازیابی فضاپیمای مرکوری آلن شپرد را در سال ۱۹۶۱ برعهده داشت. در زمان برنامه‌ی آپولو، کونز به‌عنوان مدیر ارشد برنامه‌ی بازیابی آپولو، نگران این بود که خروج خدمه از کپسول چقدر طول می‌کشد. درنتیجه وی از چند نفر از اعضای تیمش ازجمله هفلین خواست تا ماکتی با کیفیت بالا از فضاپیمای آپولو را تحت فشار قرار دهند تا دریابند که چقدر طول می‌کشد تا فشار داخل کپسول به‌اندازه‌ی کافی برای برداشتن دریچه‌ی داخلی و سپس گشودن دریچه‌ی مکانیکی بیرونی کاهش یابد. نتایج آزمایش نشان داد که افت فشار فضاپیما به اندازه‌ی کافی برای گشودن دریچه‌ها و فرار، چندین دقیقه طول می‌کشد.

نگرانی‌های کونز چند ماه بعد، در ۲۱ ژانویه‌ی ۱۹۶۷ تایید شد؛ زمانی که درجریان آزمایش زمینی کپسول آپولو، آتش در اکسیژن خالص درون فضاپیما زبانه کشید و خدمه‌ی فضاپیما شامل گاس گریسوم، اد وایت و راجر چافی را به کام مرگ کشانید. آن‌ها زمان کافی برای بازکردن دریچه‌های سنگین کپسول را نداشتند.

برای بازگرداندن برنامه آپولو به مسیر، تغییرات متعددی در طراحی فضاپیمای آپولو اعمال شد؛ ازجمله ساده‌سازی چشمگیر در طراحی دریچه و مراحل بازکردن آن.

برای هفلین جوان، حادثه‌ی «آپولو ۱» درس‌های سختی به همراه داشت. او می‌گوید: «تا خیلی بعدتر، نفهمیدم که واقعا داشتم چه می‌کردم. فقط به اندازه‌ی کافی سوال نپرسیدم.» در آن زمان، او صرفا آنچه را که سرپرستش می‌خواست، انجام می‌داد. وی تازه بعدا متوجه نگرانی‌های کونز درباره‌ی زمان خروج از کپسول شد و اگر مدیران ارشد به آن‌ها توجه می‌کردند، شاید می‌شد جان سه نفر را نجات داد.

دو دهه بعد، میلت هفلین پس از سال‌ها پیشرفت در ناسا به شغل مورد علاقه‌اش رسید: مدیر پرواز. در اوایل ۱۹۸۶، هنگام ماموریت یک‌هفته‌ای شاتل فضایی کلمبیا به فرماندهی رابرت گیبسون، هفلین به‌عنوان مدیر ارشد پرواز خدمت کرد. در این پرواز دو فضانورد به‌نام‌های چارلز بولدن و بیل نلسون حضور داشتند که هردو بعدا به ریاست ناسا رسیدند. ماموریت «STS-61-C» به خوبی پیش رفت و با فرود شاتل در ۱۸ ژانویه به پایان رسید.

ده روز بعد، هفلین در «مرکز عملیات» در کنترل ماموریت بود. او که به‌تازگی نظارت بر یک پرواز شاتل را برعهده داشت، صرفا به‌عنوان ناظری علاقه‌مند به تماشای پرواز بعدی شاتل آمده بود. شاتل فضایی چلنجر در یک صبح سرد از فلوریدا به آسمان برخاست؛ اما مدارگرد تنها ۷۳ ثانیه بعد از پرواز در ۱۴ کیلومتری فراز اقیانوس اطلس متلاشی شد و هفلین و دیگر حاضران در اتاق را بهت‌زده کرد.

فرمانده ریچارد اسکوبی، خلبان مایکل جِی اسمیت و متخصصان ماموریت الیسون انیزوکا، جودیت رزنیک، گریگوری جارویس و کریستا مک‌اولیف جان خود را از دست دادند.

علت نخستین حادثه‌ی شاتل فضایی، خرابی درزبندهای اورینگ اولیه و ثانیه در بوستر سوخت جامد سمت راست بود. دمای نزدیک به انجماد در محوطه‌ی پرتاب (که برای فلوریدا نادر بود) مفاصل را منقبض کرده و موجب شده بود تا آن‌ها عایق مناسب فراهم نکنند. فقدان کشسانی، موجب نشت گاز داغ و تحت فشار شد و نابودی مخزن سوخت شاتل را به دنبال داشت.

کمیسیون راجرز مسئولیت بررسی حادثه را برعهده گرفت و بلافاصله دریافت که کارکنان مورتون تیوکول، شرکت سازنده‌ی بوستر موشک، درباره‌ی پرتاب در هوای سرد تردیدهای جدی داشتند؛ اما مدیران ارشد شرکت و ناسا، توصیه‌های آن‌ها برای به‌تاخیرانداختن پرتاب را نادیده گرفتند.

هفلین پس از پشت سرگذاشتن تمام این فجایع، علت وقوع آن‌ها را یک چیز مشترک می‌دید. در هر مورد، نگرانی‌هایی پیش از حادثه مطرح شد. برای آپولو ۱، اکسیژن خالص در ماژول فرماندهی، سیم‌کشی نامناسب و خروج کند. برای چلنجر، نظرات مخالف در مورد پرتاب در هوای بسیار سرد و درزبندهای بوستر سوخت جامد و برای کلمبیا، سابقه‌ی شناخته‌شده‌ی سقوط فوم و عادی‌سازی این خطر. او نتیجه می‌گیرد که افراد مسئول پروازهای فضایی باید همواره مراقب خطرات پرواز فضایی باشند و هرگز موفقیت‌های گذشته را به‌عنوان جایگزینی برای سخت‌گیری نپذیریند.

ناسا به‌دنبال تمام انواع تغییرات برای بهبود فرهنگ ایمنی خود رفته است. به‌عنوان مثال پس از فاجعه‌ی کلمبیا، جلسات روزانه‌ی تیم مدیریت ماموریت‌های شاتل فضایی را به اتاقی بزرگ‌تر منتقل کرد تا افراد بیش‌تری حضور داشته باشند و میز مستطیلی را با میز دایره‌ای جایگزین کرد. هدف این بود که محیط مرعوب‌کننده‌ی پیشین حذف و هراس حاضران برای بیان نظرات مخالف کمتر شود. مثلا با میز دایره‌ای دیگر کسی در راس میز حضور ندارد. همچنین میکروفون‌هایی در دیوارهای پشتی تعبیه شدند تا هرکس بتواند از آن‌ها استفاده کند.

امروزه ناسا دیگر انحصار پروازهایی فضایی انسانی را در ایالات متحده در دست ندارد. درحال‌حاضر، تنها وسیله‌ی نقلیه‌ی عملیاتی سازمان فضایی برای رساندن انسان به مدار، کپسول کرو دراگون اسپیس ایکس است. اواخر بهار سال آینده، فضاپیمای استارلاینر بوئینگ نیز شروع به پرواز خواهد کرد و تقریبا دو سال دیگر، فضاپیمای اوراین انسان را به اعماق فضا خواهد برد. این سه فضاپیمای مختلف با سه تیم متفاوت از کنترل‌کنندگان هدایت می‌شوند.

هفلین برای مدیران ناسا و شرکت‌های خصوصی که درنهایت بر پروازهای فضایی یادشده نظارت می‌کنند، یک پیغام دارد. او می‌گوید: «اکنون از کارهایی که نباید انجام شود، به اندازه‌ی کافی نمونه داریم. مهم نیست قضیه مربوط به چیست، اگر کسی را دارید که نگران است، او را نادیده نگیرید. با او ارتباط برقرار کنید. مدیر برنامه برای انجام ماموریت تحت فشار شدید قرار دارد؛ اما شما نمی‌توانید کسی را نادیده بگیرید که ممکن است حرف مهمی برای گفتن داشته باشد. نمی‌توانید به تمام موفقیت‌های گذشته اجازه دهید که شما را از دیدن چیزهای واقعا مهم بازدارند.»

پروازکنندگان با فضاپیماهای کنونی، قطعا در بیستمین سالگرد فاجعه‌ی کلمبیا به میراث آن فکر می‌کنند. استفان بوون، فضانورد ناسا در ژوئیه ۲۰۰۰ به سازمان فضایی پیوست و در زمان حادثه‌ی کلمبیا، تمرینات خود را کامل کرده بود. او بعدا سه مرتبه با شاتل فضایی پرواز کرد و در ماه فوریه، در ماموریت کرو ۶ فرماندهی فضاپیمای کرو دراگون را برعهده خواهد داشت. با پرواز پیش‌روی دراگون، نهمین ماموریت انسانی این کپسول رقم خواهد خورد. درمقابل، چلنجر بیست‌وپنجمین پرتاب شاتل و کلمبیا صدوسیزدهمین ماموریت این فضاپیما بود.

بوون، ماموریت خود با دراگون را پروازی روتین نمی‌داند و می‌گوید: «هنوز هم پرواز آزمایشی است. احساس می‌کنم که تیم اسپیس ایکس نیز همین‌گونه به موضوع نگاه می‌کند. آن‌ها هنوز درتلاش‌اند تا دریابند چه چیزی ساخته‌اند و مشکلات کجا هستند. زیرا همه‌ی ما می‌دانیم که مهندس انسان است. ما در هر کدام از طراحی‌هایمان اشتباهاتی مرتکب شده‌ایم. فقط کی قرار است به ما نیش بزنند؟ و آیا می‌توانیم از قبل آن را پیدا کنیم؟

فاجعه‌ی چلنجر ۱۹ سال پس از حادثه‌ی آپولو ۱ و فاجعه‌ی کلمبیا ۱۷ سال پس از چلنجر رخ داد. درک آهنگ این سوانح در بیستمین سالگرد ازدست‌دادن کلمبیا هشداردهنده است. دو دهه به‌معنای یک نسل است. پس آیا هر نسل جدید باید این درس‌های سخت را بیاموزد؟ باید امیدوار باشیم که به این زودی‌ها پاسخی برای چنین پرسشی نداشته باشیم.