داروهای جدید کووید می‌توانند دنیاگیری را تغییر دهند

واکسن‌های کووید عالی هستند و باید آن‌ها را دریافت کنید. اما تقریبا دو سال است که در کنار جستجوی پرهیاهو و درنهایت موفقیت‌آمیز برای واکسن‌هایی برای مبارزه با کووید ۱۹، دانشمندان همچنین به دنبال داروهایی بوده‌اند که افراد بیمار را درمان کنند. این کار به‌خوبی پیش نرفت: تلاشی علمی که در صدها مطالعه‌ی بسیار کوچک درهم پیچیده شد که نمی‌توانستند پاسخ‌های واقعی را بدهند و سپس با اغراق و تبلیغ افراطی درمورد تأثیر هیدروکسی کلروکین و سپس داروی ضدانگلی آیورمکتین از مسیر منحرف شد. این داروها طبق چیزی که ادعا می‌شد، مؤثر نبودند، اما پژوهش‌ها ادامه پیدا کرد و اکنون به‌نظر می‌رسد این تلاش‌ها به ثمر نشسته باشد.

ابتدا در اوایل اکتبر، شرکت داروسازی مرک و شرکت بیوتکنولوژی ریجبک، اعلام کردند که داروی مولنوپیراویر که دارویی ضدویروسی با چند دهه قدمت است و در دانشگاه اموری آمریکا اختراع شده است، خطر بستری‌ و مرگ را در افراد مبتلا به کووید ۱۹، ۵۰ درصد کاهش می‌دهد. سپس، در اوایل نوامبر، شرکت دارویی فایزر (شاید آن را به‌خاطر واکسن کووید مبتنی‌بر mRNA به یاد داشته باشید)، اعلام کرد که داروی ضدویروسی پاکسلووید که برای مبارزه با کووید ساخته است، خطر بستری‌ و مرگ را در بیماران درمعرض خطر بالای کووید، ۸۹ درصد کاهش می‌دهد.

با توجه به اینکه ساخت و توزیع واکسن‌های کووید ۱۹ دشوار است (زیرا درمورد واکسن‌های مبتنی‌بر mRNA، به فریزرهای بسیار سرد نیاز است)، دسترسی به چنین داروهایی به نوعی پیروزی است.

در سیاره‌ای که توسط ویروس کرونا به ویرانی کشیده شده است و واکسن‌های مؤثر در بیشتر مناطق دردسترس قرار ندارد، داروهای نسبتا ارزان و با روش مصرف ساده می‌توانند به غلبه بر بیماری کمک کنند. چارلز گور، مدیر اجرایی پنل ثبت اختراعات پزشکی یا ام‌پی‌پی (Medicines Patent Pool) که تحت حمایت سازمان ملل است و توافق‌نامه‌های صدور مجوز را برای داروها تنظیم می‌کند، می‌گوید:

آن‌ها تحول‌آفرین هستند، زیرا هر دو مورد به شکل قرص هستند و مصرف آن‌ها نسبتا ساده است. مجبور نیستید فاصله‌ی طولانی تا بیمارستان را بروید تا دارویی را به شکل انفوزیون دریافت کنید.

همچنین، مرک و فایزر، قراردادهای صدور مجوز با شرکت‌های داروسازی و قیمت‌گذاری لایه‌ای برای کشورهای کم‌درآمد را اعلام کرده‌اند که برای مناطقی که نتوانسته‌اند واکسن‌هایی را تهیه کنند که آمریکای شمالی و اروپا آن‌ها را احتکار کرده‌اند، خوب است.

جایاشری آیر، مدیرعامل Access to Medicine Foundation که درزمینه‌ی رساندن داروهای حیاتی به کشورهای کم‌درآمد کار می‌کند، می‌گوید:

فکر می‌کنم ترکیب این داروها و واکسن‌ها موجب تغییر وضعیت شود. سازندگان واکسن می‌دانند که باید همان نوع قرارداد انتقال فناوری و مجوز را برای آن‌ها انجام دهند، اما این کار طول می‌کشد و نیاز شدیدی برای دارویی فوری وجود دارد.

مِرک، ابتدا موفق شد. این شرکت روی دارویی (مولنوپیراویر) کار می‌کرد که مکانیسم عمل هوشمندانه‌ای دارد. داروی کووید مرک آنالوگی از یکی از بازهای نوکلئوزیدی است که ویروس مواد ژنتیکی خود را با استفاده از آن می‌سازد. در جریان همانندسازی، ویروس برای تکثیر ژنوم خود از نسخه جعلی استفاده می‌کند و نابود می‌شود.

به موازات کارآزمایی‌های دارویی، مرک درحال ایجاد زنجیره تأمین جهانی برای شرکای تولیدی خود بود و برای صدور آسان‌تر مجوز، قراردادی با ام‌پی‌پی بست. این گروه از زمان اولین قراردادها برای داروهای HIV و هپاتیت C شریک خوبی برای شرکت‌های داروسازی بوده است و همچنین به اطمینان از کیفیت و تأیید و توزیع بین‌المللی کمک می‌کند.

ایجاد سیستم‌هایی برای رساندن داروها به مردم پیش از دریافت تأیید سازمان‌های نظارتی مانند سازمان غذا و داروی آمریکا رویکرد غیرمعمولی است. مرک همین کار را با دو کاندیدای واکسن و داروی دیگر انجام داد که البته هیچ‌یک مؤثر نبودند. این کار هزینه دارد، اما درصورت موفقیت دارو، موجب صرفه‌جویی در زمان می‌شود. پل شیپر، مدیر اجرایی سیاست‌های دارویی جهانی مرک می‌گوید:

وقتی درحال انجام مطالعات مرحله‌ی اول و دوم بودیم، آن‌ها درحال ایجاد این زنجیره تأمین جهانی بودند تا ما را به موقعیتی برسانند که تا پایان سال جاری بتوانیم ۱۰ میلیون دوره درمان تولید کنیم. هنوز به جلسه‌ی کمیته مشورتی خود با سازمان غذا و دارو نرسیده‌ایم. در همین زمان، با دولت‌ها و ذینفعان دیگر درمورد قراردادهای خرید شروع به مذاکره کردیم.

شیپر می‌گوید شرکت به محض تأیید، سه میلیون دوره درمانی آماده برای ارسال به کشورهای کم‌درآمد و دارای درآمد متوسط خواهد داشت و سپس داروسازان بین‌المللی می‌توانند دارو را برای بیش از ۱۰۰ کشور تولید کنند.

مولنوپیراویر در بریتانیا تأیید شده است و دولت ایالات متحده نیز با خرید ۱/۴ میلیون دوره درمانی موافقت کرده است. گور می‌گوید:

براساس شواهدی که وجود دارد، قیمت داروی مرک برای دوره ۵ روزه حدود ۲۰ دلار خواهد بود و اگر آن‌ها از فرایندی که بنیاد گیتس تأمین مالی کرده است که تولید را بهینه می‌کند، استفاده کنند،، قیمت آن به ۱۰ دلار کاهش پیدا می‌کند. این قیمت به‌طور قابل‌توجهی کمتر از چیزی است که مرک قرار است در آمریکا مطالبه کند که حدود ۷۰۰ دلار است.

از سوی دیگر، فایر به‌تازگی تولید قرص‌های خود را آغاز کرده است اما این شرکت نیز قراردادی با ام‌پی‌پی دارد. داروی پاکسلووید فایزر آنزیمی را مهار می‌کند که ویروس SARS-CoV-2 از آن برای برش قطعات بزرگی از پروتئین به اندازه‌ها و اشکالی که ویروس برای تکثیر خود به آن‌ها نیاز دارد، استفاده می‌کند. این دارو نوعی مهارکننده‌ی پروتئاز است که مانند داروهایی است که در مبارزه دربرابر HIV و ایدز مؤثر بوده‌اند. در پاکسلووید، بازدارنده‌ی پروتئاز همراه با داروی دیگری به نام ریتوناویر عرضه می‌شود. ریتوناویر مانع از این می‌شود که کبد فرد، بازدارنده‌ی پروتئاز را تجزیه کند. شرکت انتظار دارد که تا پایان سال ۱۲۰ هزار دوره کامل از دارو را بسازد و یک سال پس از آن نیز ۵۰ میلیون دوره تولید کند.

قراردادهای صدور مجوزی که شرکت ازطریق MPP منعقد کرده است، تضمین‌کننده قیمت‌گذاری لایه‌ای برای ۹۵ کشور یعنی بیش از نیمی از جمعیت روزی زمین است. فایزر گفته است که داروسازان در کشورهای کم‌درآمد لازم نیست حق امتیازی به آن‌ها بپردازند. درواقع، این شرکت تا زمانی که سازمان جهانی بهداشت پایان دنیاگیری را اعلام نکند، حق امتیاز از کسی دریافت نمی‌کند.

اما قراردادهای مجوز صدور بین‌المللی فقط در صورتی مهم است که داروها مؤثر باشند. البته، این موضوع کمی جای بحث دارد. اعداد هر دو کارآیی عالی به‌نظر می‌رسند، اما نتایج هنوز به شکل مقاله‌ای در مجله معتبر یا حتی به شکل پیش‌چاپ منتشر نشده است. بنابراین، پژوهشگران مستقل نتوانسته‌اند جزئیات داده‌ها را بررسی کنند.

هر دو شرکت داده‌های حاصل از تجزیه‌و‌تحلیل‌های موقت را ارائه داده‌اند که حاصل کارآزمایی کامل نیست و در نقاط توقفی در طول کارآزمایی حاصل شده است. این نتایج موقت حاصل زمان‌هایی هستند که کمیته مستقل کارشناسان به داده‌ها نگاه می‌کند و می‌گوید که آیا مطالعه باید ادامه پیدا کند یا اینکه به‌علت بیهوده یا خطرناک‌بودن، باید متوقف شود یا اینکه همان‌طور که در اینجا اتفاق افتاد، نتایج آنقدر خوب هستند که غیراخلاقی است که گروهی از شرکت‌کنندگان همچنان تحت دارونما باشند.

اگرچه، این موارد چالش‌برانگیز است، زیرا تعداد رویداهای واقعی در مطالعات (تعداد مواردی که فرد بیمار شده یا فوت می‌کند) نسبتا کوچک است. بنابراین، نمی‌توان به نتیجه‌گیری مفیدی رسید.

در کارآزمایی مرک، ۲۸ نفر از ۳۸۵ فردی که مولنوپیراویر را دریافت کردند، به بستری نیاز پیدا کردند یا فوت کردند درحالی‌که در گروه دارونما ۵۳ نفر از ۳۷۷ نفر این شرایط را تجربه کردند. این تقریبا ۵۰ درصد کاهش خطر است که عالی به‌نظر می‌رسد. اما کافی است به این اعداد پنج نفر اضافه یا کم کنید و خطر به‌شدت تغییر خواهد کرد.

درمورد پاکسلووید هم همین‌طور است. ۸۹ درصد کاهش خطر مربوط به ۳ نفر از ۳۸۹ نفری است که دارو را مصرف کردند و به بستری نیاز پیدا کردند (هیچ‌یک فوت نکرد). درمقابل، ۲۷ از ۳۸۵ فرد گروه دارونما در بیمارستان بستری شدند (هفت نفر از دنیا رفتند).

این نتایج ازنظر آماری معنادار، اما درعین‌حال خیلی کوچک است. ادوارد میلز، پژوهشگر روش‌های تحقیق سلامت در دانشگاه مک‌مستر و یکی از راهنماهای کارآزمایی Together Trial که درحال آزمایش چندین دارو است که برای مبارزه با کووید تغییر کاربرد داده شده‌اند، می‌گوید:

آن‌ها یافته‌ها را براساس تجزیه‌و‌تحلیل‌های موقت اولیه ارائه دادند و آن را در مطبوعات منتشر کردند. بیشتر کمیته‌های ایمنی و نظارت بر داده‌ها توقف کارآزمایی‌ها یا اعلام نتیجه براساس رویدادهای اندک را توصیه نمی‌کنند. وقتی رویدادها خیلی کم باشد، با اعداد بزرگ و فوق‌العاده‌ای در زمینه تأثیر رو‌به‌رو می‌شوید که باورکردنی نیستند.

میلز می‌گوید در کارآزمایی آن‌ها، داروی امیدوارکننده‌ی فلووکسامین نتایج اولیه مشابهی در تجزیه‌و‌تحلیل موقت حاصل کرد ولی کمیته نظارت گفت آزمایش را ادامه دهند، چرا که هنوز زود است که بگوییم این اعداد واقعی هستند. (در آخر معلوم شد فلووکسامین عملکرد بسیار خوبی دارد.)

علاوه‌بر‌این، هم مولنوپیراویر و هم پاکسلووید باید در اوایل دوره بیماری یعنی در «مرحله‌ی ویرمیک»، تجویز شوند، یعنی زمانی که ویروس هنوز درحال تکثیر است.

یکی از مواردی که SARS-CoV-2 را به ویروس دنیاگیری موفقی تبدیل کرده است، توانایی آن در انتقال از فردی به فرد دیگر پیش از بروز علائم است. افراد معمولا چند روز پس از عفونی‌شدن به کووید، به پزشک مراجعه می‌کنند. تا آن زمان، کار آن‌ها به‌عنوان ناقل بیماری تقریبا به پایان رسیده است.

رقم چشمگیر ۸۹ درصد فایزر از داده‌هایی می‌آید که پس از فقط سه روز عفونت جمع‌آوری شده است. به‌گفته‌ی میلز، این روش کاملا فریبنده‌ای برای ارائه یافته‌ها است و کسی به‌طور عاقلانه کارآزمایی را طراحی نمی‌کند که در آن نتایج اولیه حاصل سه روز اول عفونت باشد.

پس اگر کارآیی این داروها همان چیزی نیست که ادعا می‌شود، چرا شرکت‌هایی دارویی روی آن پافشاری می‌کنند؟ هم شهرت و هم بازار و شاید توانایی فروش داروهای دیگر پس از کنترل کووید. آیر می‌گوید:

هرچه داروهای بیشتری مانند این‌ موارد در هند، چین و آفریقای سیاه دردسترس باشد، سپس فایزر می‌تواند تمام داروهای دیگری را که می‌خواهد بفروشد. بیمارستان‌ها می‌توانند بیماران مبتلا به سرطان یا بیماری‌های دیگری را که داروهای آن‌ها را می‌سازند، جذب کنند. ازنظر شهرت، این کمک زیادی می‌کند.

البته هیچ‌یک از موارد فوق بدان معنا نیست که داروها اثری ندارند. برای مثال، این احتمال وجود دارد که ۸۹ درصدی که درمورد پاکسلووید ادعا شده است، به مرور زمان کاهش پیدا کند. دیوید بولور، پزشک بیماری‌های عفونی در دانشگاه مینه‌سوتا که در چندین کارآزمایی داروی کووید مشارکت داشته است، می‌گوید: «اگر این داروها فقط در بیمارانی استفاده شود که به بیمارستان می‌روند، یعنی ده روز پس از بیماری، تأثیر چندانی نخواهد داشت».

همچنین افراد برای دریافت سریع دارو باید پیش از تجویز برای کووید آزمایش انجام بدهند. این موضوع پیچیده و سخت است و برای کشورهای کم‌درآمد واکسن زدن مردم راحت‌تر است. اگر بتوانید افراد درمعرض خطر بالا را واکسینه کنید، چشم‌انداز خیلی بهتری نسبت‌به درگیر شدن با فرایندهای تشخیص و درمان وجود خواهد داشت.

هر دو دارو ازنظر استفاده واقعی با عوارضی همراه هستند. مولنوپیراویر ۲۰ سال است که اختراع شده است و برای بیماری‌های مختلفی مورد هدف قرار گرفته است. بیشتر ویروس‌شناسان از یافتن کاربردی واقعی برای آن ناامید شده بودند. علت این مسئله عمدتا مشکلات جهش‌زایی است که پژوهشگران در تجزیه‌و‌تحلیل و کارآزمایی‌ها دیده‌اند. برای مثال، این دارو احتمالا در زنانی که باردار بوده یا ممکن است باردار شوند، تجویز نخواهد شد.

طبق مقاله‌ای که اخیرا در وب‌سایت Stat منتشر شد، مرک در آزمایش‌های حیوانی مولنوپیراویر هیچ مشکلی پیدا نکرده است. Stat به‌نقل از یکی از مقامات مرک گفته بود که شرکت به مشخصات ایمنی دارو اطمینان دارد.

داروی ریتوناویر که دومین جزء در بسته‌بندی فایزر است، فقط فعالیت کبدی را مهار نمی‌کند. این دارو همچنین تعاملات شناخته‌شده‌ای با داروهای ضد انعقاد خون و داروهای رایج ضدکلسترول دارد. بنابراین، افرادی که از آن داروها استفاده می‌کنند، ممکن است مجبور شوند دوز مصرفی خود را تغییر دهند یا مصرف آن‌ها را برای پنج روز متوقف کنند. این کارها غیرممکن نیست اما ساده هم نیست.

بسیاری از پژوهشگران و کارشناسان بهداشت عمومی بر این باورند که داروهای جدید کمک خواهند کرد. حتی میلز فکر می‌کند که آن‌ها تأثیرگذار هستند اگرچه نمی‌توان میزان اثربخشی آن‌ها را به‌طور دقیق مشخص کرد.

علاوه‌بر‌این، نبود کامل مرگ‌و‌میر در کارآزمایی پاکسلووید درصورتی که در میان هزاران نفر نیز رخ دهد، می‌تواند شگفت‌انگیز باشد. تولیو دی اولیویرا از دانشگاه کوازولو-ناتال در آفریقای جنوبی می‌گوید:

بسیار خوش‌بین هستم. شرکت‌های مرک و فایزر دستورالعمل‌های روشنی را دراین‌باره منتشر کرده‌اند که قیمت داروها در کشورهای درحال توسعه بسیار پایین‌‌تر خواهد بود. علاوه‌بر‌‌این، آن‌ها درحال همکاری با چند شرکت محلی هستند تا داروها را در کشورهای درحال توسعه تولید کنند.

البته با توجه به این موضوع که شرکت‌های داروسازی بزرگ مجبورند پیش‌سفارش‌های بزرگ خود را برای دولت‌ها توجیه کنند، این احتمال وجود دارد که دولت‌ها نسبت‌به نتایجی که شرکت‌ها به‌صورت عمومی منتشر کرده‌اند، داده‌های بیشتری دیده باشند. اریک توپول از مؤسسه تحقیقات اسکریپس می‌گوید: «آن‌ها داده‌هایی را دیده‌اند که ما ندیده‌ایم و همان‌طور که دیده‌اید، ده‌ها میلیون دوز از دو قرص را خریداری کرده‌اند».

به‌نظر توپول که تلاش‌های ساخت واکسن و دارو را در طول دنیاگیری دنبال کرده است، این موضوع نشان می‌دهد که داده‌های منتشرنشده به‌خوبی داده‌هایی است که علنی شده‌اند. درواقع، بسیاری از این سوالات می‌تواند با انتشار کامل‌تری از نتایج کارآزمایی‌ها رفع شود.

این مورد خصوصا درمورد قرص مرک یعنی مولنوپیراویر و پتانسیل آن برای ممانعت از بیمارشدن افراد پس از قرار گرفتن درمعرض ویروس صادق است. به این نوع تأثیر، «محافظت پس از مواجهه» گفته می‌شود و می‌تواند تأثیر زیادی در پیشگیری از انتشار کووید داشته باشند. بولور می‌گوید:

موضوع هیجان‌انگیز این است که بتوانید برای افراد دچار نقص ایمنی یا کسانی که مواجهه‌ی در خطر بالا داشته‌اند، طب استحفاظی انجام دهید و بتوانید از این داروهای ضدویروس برای توقف انتقال استفاده کنید. درصورتی که درمعرض عفونت قرار بگیرید، با مصرف این دارو ویروس کمی در بدن وجود خواهد داشت و دارو آن را مهار می‌کند تا از عفونت پیشگیری شود. اگر هم قبلا عفونی‌ شده‌اید، دارو باید سریع‌تر بار ویروسی را کاهش دهد.

مورد دیگری که دانستن آن مفید است، این است که آیا این داروها در ترکیب (یا هم یا داروهای دیگر) بهتر عمل می‌کنند.

ترکیب کردن داروها حرکت کلاسیکی دربرابر ویروس‌ها است (درمورد HIV معمولا ترکیب سه دارویی و درمورد هپاتیت C ترکیب دو دارویی استفاده می‌شود). کووید در طول زمان، از مرحله‌ی ویرمیک به مرحله‌ی التهابی می‌رود و سپس (وقتی جدی می‌شود) مانند اختلال خودایمنی عمل می‌کند. میلز می‌گوید:

بیشتر بیماران، زمانی که به پزشک مراجعه می‌کنند، بین مرحله‌ی ویرمیک و مرحله‌ی التهابی قرار دارند. رویکرد منطقی آن است که داروی ضدویروس را با داروی ضدالتهاب ترکیب کنید. این ترکیب باید هر دو را داشته باشد و احتمالا در آینده متوجه خواهیم شد که چگونه چیزی را به این ترکیب اضافه کنیم که تعدیل‌کننده سیستم ایمنی نیز باشد.

اما هنوز کسی درحال انجام کارآزمایی برای بررسی ترکیب داروها نیست و شرکت‌ها به‌طور جداگانه روی داروهای خود کار می‌کنند.

کارآزمایی‌های بزرگی که چند دارو را آزمایش می‌کنند، با داروهای تغییر کاربرد داده شده قدیمی انجام شده‌اند. پژوهشگرانی که کارآزمایی Activ-6 را اجرا می‌کنند، درمورد گنجاندن داروهای جدیدتر صحبت کرده‌اند، اما هنوز در زمینه‌ی مشارکت با شرکت‌های سازنده داروهای جدید نتیجه‌ای نگرفته‌اند.

میلز می‌گوید چندین بار از مرک پرسیده است که آیا به اندازه کافی مولنوپیراویر به آن‌ها می‌دهد (یا به آن‌ها می‌فروشد) که بتوانند آن را در ترکیب با فلووکسامین که یک داروی روان‌پزشکی با خواص ضدالتهابی است و در کارآزمایی او خوب عمل کرده است، آزمایش کنند. شرکت پاسخی نداده است. میلز می‌گوید: «فکر می‌کنم آن‌ها سعی دارند که تا زمانی که ممکن است، سهم بازار خود را حفظ کنند».

درحالی‌که بدیهی است که پیشگیری هنوز بهتر (و ارزان‌تر) از درمان است، واکسن‌ها هنوز در بیشتر نقاط جهان دردسترس نیستند. آیر می‌گوید: «امیدوار بودیم مشکل برابری توسط شرکت‌هایی که برای این موارد برنامه‌ریزی می‌کنند، حل شود و دولت‌ها دست به احتکار واکسن‌ها نزنند». اما او خوش‌بین است که نسل دوم واکسن‌ها ارزان‌تر بوده و در دسترس مردم بیشتری قرار گیرد.

در همین حین، ام‌پی‌پی درحال کمک برای ایجاد امکانات تولید واکسن‌های مبتنی‌بر mRNA در آفریقای جنوبی است. اما تا زمانی که آن تلاش‌ها (و فشارهای سیاسی) نتیجه بدهد، این داروها امید واقعی را به همراه دارند، حتی اگر اثربخشی آن‌ها نسبت‌به آنچه در بیانیه‌های مطبوعاتی شرکت‌ها اعلام شده است، کمتر باشد.