وقتی درآمد دیجیتال است و بیمه سنتی | یادداشتی از مجتبی توانگر

اقتصاد دیجیتال کار ساده‌ای کرده است: میان کار و کارفرما یک پلتفرم نشانده است. تامین اجتماعی ایران اما هنوز فرض می‌کند هر شاغل یک کارفرما و یک کارگاه دارد. مشکل‌های امروز این نهاد، از کسری صندوق تا هزینه‌های درمان، شاخه‌های یک ریشه‌اند و آن ریشه زیرساخت «داده» است.

قانون بیمه‌های اجتماعی کارگران سال ۱۳۳۱ تصویب شد، فقط شش ماه بعد از کنوانسیون ۱۰۲ سازمان بین‌المللی کار. بعد اصلاحات ۱۳۳۴، ۱۳۳۹ و ۱۳۴۷ آمدند و قانون ۱۳۵۴ هشت شاخه از نه شاخه‌ی آن کنوانسیون را پوشش داد. شاخه‌ی نهم، بیمه بیکاری، حدود سال ۱۳۶۹ به قانون راه یافت. کاغذ ما به‌روز است و مشکل در جای دیگری است.

قانون ۱۳۵۴ روی سه پایه ایستاده است: کارگر، کارفرما، کارگاه. حدود ۷۵ درصد شاغلان کشور با همین الگو بیمه دارند. اما راننده‌ی تاکسی اینترنتی کارفرما ندارد. تولیدکننده‌ی محتوای ویدیویی که درآمدش از تبلیغات و حامی مالی می‌آید کارگاه ندارد. مترجمی که از سایت دورکاری سفارش می‌گیرد و مدرس زبانی که در وبینار تدریس می‌کند هیچ‌کدام را ندارند. این گروه همان کسانی هستند که درآمدشان پایین است و در پیری بیشتر از همه به حمایت نیاز پیدا می‌کنند.

این فقط یک نگرانی اقتصادی نیست و یک تعهد مکتوب هم هست. سند سیاست‌های کلی تامین اجتماعی که از سوی رهبر شهید ابلاغ شد، یکی از معدود اسناد کشور است که واقعا روی چرخه‌ی زندگی شهروند نوشته شده است. این سند بندهای خوبی دارد و برای زندگی شهروند سه لایه در نظر گرفته است: بخش حمایتی، بخش احسان و نیکوکاری، و بخش بیمه‌ی پایه و مکمل. اگر بخواهیم این سند را واقعا اجرا کنیم، حساب ساده است و دو راه داریم که این سند مترقی را اجرا کنیم:

هر سالمندی که سال‌ها در بخش غیررسمی کار کرده و بیمه‌ی پایه‌ی قوی ندارد، بعدا به عیال حکومت تبدیل می‌شود و دولت باید برای او از منابع عمومی پول پیدا کند. پس انتخاب ما میان بیمه کردن امروز و یارانه دادن فردا است، و یارانه‌ی فردا همیشه گران‌تر تمام می‌شود.

در گذشته بیمه کردن بدون کارگاه ممکن نبود، چون تنها راه شناسایی آدم‌ها دفتر کارگاه بود. امروز هر ایرانی بالای ۱۸ سال یک کد ملی دارد و حساب بانکی، پرداخت دیجیتال و ثبت پلتفرمی‌اش به همان کد وصل است. اتحادیه اروپا نشان داد این مسیر شدنی است؛ با کیف پول دیجیتال و شناسه‌ی یکپارچه‌ی اروپایی، شهروند می‌تواند خدمات عمومی، احراز هویت و پرداخت‌ها را از یک نقطه پیگیری کند. پس منطق روشن است: محور بیمه را از کارگاه به فرد ببریم و شناسایی را به «داده» بسپاریم.

اگر فرد محور شد، سهم کارفرما از کجا بیاید؟ از همان‌جا که اقتصاد دیجیتال ثروت می‌سازد، یعنی حاشیه‌ی سود پلتفرم‌ها.

چند کشور این کار را کرده‌اند. اسپانیا برای پوشش رانندگان تحویل و حمل‌ونقل، رابطه‌ی کاری را بازتعریف کرد و مسئولیت بیمه‌ای پلتفرم‌ها را مشخص کرد. بلژیک با ایجاد وضعیت حقوقی ویژه برای کارگران پلتفرمی، دسترسی آنان به حمایت اجتماعی را گسترش داد. کره جنوبی نیز با اصلاح قواعد استخدام و مشارکت مالی پلتفرم‌ها، مسیر پوشش بیمه‌ای این گروه را هموار کرده است. ایده‌ی مالیات بر ربات هم سال‌هاست در بحث سیاست‌گذاری مطرح است تا بخشی از منافع اتوماسیون به حمایت از نیروی کار بازگردد.

دو قاعده باید رعایت شود. اول این‌که بار به دوش مشتری نیفتد. اگر روی هر کرایه یا هر سفارش سهم اضافه کنیم، قیمت بالا می‌رود و بازار کوچک می‌شود. بهتر است سهم از کارمزد پلتفرم برداشته شود و هر سه ماه یک بار تسویه شود تا هزینه‌ی اجرایی آن‌ها هم دیده شود. دوم این‌که پول نشان‌دار بماند. کسانی که می‌ترسند بیمه به مالیات تبدیل شود نگرانی بی‌پایه‌ای دارند، چون شیوه‌ی جمع‌آوری عوض می‌شود و مقصد پول همان صندوق می‌ماند. شهرداری‌ها همین الان سهم خود را از ارزش افزوده مستقیم می‌گیرند و کارگران ساختمانی هم بدون کارفرمای ثابت بیمه می‌شوند، چون تا حق بیمه واریز نشود، پایان کار صادر نمی‌شود.

یک نکته‌ی فنی هم هست. درآمد فریلنسر ثابت نیست. ماهی سی میلیون درمی‌آورد و ماه بعد ده میلیون. حق بیمه‌ی ثابت با این درآمد نمی‌خواند. باید درصدی از درآمد واقعی گرفت و چون «داده»‌ی درآمدی را داریم، این کار شدنی است.

تامین اجتماعی سال‌ها را با مدیرانی گذراند که پلتفرم را فقط از روی خبرها می‌شناختند. حالا مدیرعاملی آمده که از بخش خصوصی می‌آید، شرکت‌های دانش‌بنیان اداره کرده و با استارتاپ‌ها کار کرده است. این یعنی کسی بالای میز نشسته که زبان الگوریتم و کارمزد و داده را می‌فهمد. بزرگ‌ترین بیمه‌گر کشور دو راه بیشتر ندارد: یا با پلتفرم‌ها پای میز مذاکره بنشیند و سهم کارمزد و تبادل داده را روی کاغذ بیاورد، یا تماشا کند که میلیون‌ها کارگر دیجیتال بی‌بیمه پیر شوند.

پول که جمع شد، پرسش بعدی این است که چگونه خرج شود. اینجا به بزرگ‌ترین سوراخ می‌رسیم. درمان بیشترین پول را می‌بلعد و در همان‌جا بیشترین کوری «داده» را داریم.

بیمار ایرانی بدون حافظه از این مطب به آن مطب می‌رود. پزشک نسخه می‌نویسد ولی سابقه نمی‌بیند. آزمایش در یک مرکز انجام می‌شود و مرکز بعدی چیزی از آن نمی‌داند. تصویر ام‌آرآی روی یک سیستم ثبت می‌شود و به سیستم دیگر نمی‌رسد. علتش این است که ۱۰ تا ۱۵ سامانه‌ی اطلاعات بیمارستانی در کشور داریم و همه برای صدور صورت‌حساب ساخته شده‌اند. هر کدام به زبان خودشان حرف می‌زنند، چون استانداردهای تبادل مثل HL7 و DICOM اجباری نشده‌اند.

هزینه‌ی این کوری را می‌شود دید. مردی برای یک عمل ساده‌ی زانو چند بار تصویربرداری تکرار کرد، چون فیلم قبلی در بیمارستان دیگری مانده بود. بیمار دیابتی ماه‌ها انسولین و قرص را هم‌زمان از دو داروخانه دریافت کرد، چون نسخه‌هایش در نظام واحد ثبت نمی‌شد. هر دو هزینه را بیمه پرداخت کرد.

استونی راه دیگری رفته است. این کشور از حدود سال ۲۰۰۸ پرونده‌ی سلامت الکترونیک را روی شبکه‌ی تبادل ملی خود بنا کرد و امروز تقریبا همه‌ی نسخه‌هایش دیجیتال است. هر پزشک با اجازه‌ی بیمار سابقه‌ی او را می‌بیند و هر بیمار می‌بیند چه کسی پرونده‌اش را باز کرده است. ما هنوز به نصف این سطح هم نرسیده‌ایم.

کدگذاری یکسان هم همین‌طور است. کد بین‌المللی خدمات سرپایی(ICPC) فقط حدود ۱۰۰ کد دارد و هر پزشک برای کارش حداکثر هفت کد را به‌کار می‌گیرد. کد تشخیص بستری(ICD) هم ۱۳ تا ۱۴ هزار کد دارد. اگر این دو را به هم وصل می‌کردیم، می‌فهمیدیم برای هر تشخیص چند قلم دارو و آزمایش تجویز می‌شود و کدام پزشک از میانگین بیرون زده است. این پیشنهاد حدود سال ۱۳۹۸ مطرح شد و با این بهانه رد شد که پزشک وقت ندارد.

چون بیمه رفتار پزشک را نمی‌بیند، سراغ چیزی می‌رود که می‌بیند: پیشخوان داروخانه. یک برند را از پوشش حذف می‌کند و برند دیگر را رانت می‌دهد. درست‌تر این است که برای هر دارو قیمت مرجع تعیین شود و بیمه تا همان سقف پرداخت کند. تامین اجتماعی ۷۰ بیمارستان و ۳۰۰ تا ۴۰۰ درمانگاه دارد که ۳۰ تا ۴۰ درصد داروی کشور در آن‌ها مصرف می‌شود. اگر داروی اختصاصی این مراکز تولید شود، جلوی فروش مجدد دارو در بازار آزاد گرفته می‌شود.

بحث پزشک خانواده هم همین‌جا روشن می‌شود. سی سال است که نسخه‌های مختلف این طرح می‌آید و نسخه‌ی آزمایشی آن در فارس و مازندران هزینه‌ها را بالا برد. ریشه‌اش این است که قانون ما بیمه‌ی اجتماعی با حق انتخاب آزاد پزشک است و نظام ارجاع اجباری از مدل دروازه‌بانی انگلیسی آمده است. این دو فلسفه‌ی متفاوت دارند. هلند با نظام ارجاع و پزشک خانواده راه سومی رفته است: بیمار برای مراجعه به متخصص از مسیر پزشک خانواده عبور می‌کند، اما نظام از هماهنگی مراقبت، کیفیت خدمات و کنترل هزینه بهره می‌برد. در طرح ما پزشک فقط ارجاع می‌دهد و هیچ تعهدی برای کنترل هزینه ندارد، ولی بیمه باید برای او سرانه بپردازد، چه بیمار بیاید چه نیاید.

عددها این ماجرا را کامل می‌کنند. بیمه باید ۹۰ درصد هزینه بستری و ۷۰ درصد هزینه سرپایی را بپردازد، ولی در عمل سهم جیب مردم از این هم بیشتر شده است. نرخ حق بیمه درمان حدود ۹ درصد است و برآورد کارشناسی نرخ بهینه را ۱۲ تا ۱۳ درصد می‌داند. برای رسیدن به آن، تامین اجتماعی باید ۴ تا ۵ واحد نرخ را بالا ببرد و بیمه سلامت باید تقریبا دو برابر شود. اما پیش از بالا بردن نرخ باید مطمئن شویم پول تازه با همان کوری قبلی خرج نمی‌شود.

حالا کسری صندوق را از این زاویه ببینیم. از اوایل دهه ۱۳۹۰ صندوق دچار کسری نقدینگی شد و امروز نزدیک کسری تعهدی است. هر سال ۳۰ تا ۳۵ همت به هزینه‌ی بهره می‌رود. بخشی از این بهره به شیوه‌ی پرداخت برمی‌گردد: دریافت‌ها تدریجی است ولی پرداخت یک‌جا انجام می‌شود.

کیف پول دیجیتال نشان داد اعتبار را می‌توان هنگام خرج به پول تبدیل کرد. اگر حقوق بازنشسته هم در کیف اعتباری بنشیند و هنگام برداشت نقد شود، فشار نقدینگی ماهانه کم می‌شود. اگر ده همت از ۳۰ همت صرفه‌جویی بهره را به کسانی بدهیم که دیرتر برداشت می‌کنند، بازنشسته سود می‌برد و سازمان هم.

اما مهم‌ترین خطای سیاستی جای دیگری است. مدیران سال‌هاست جواب کسری را در وصول بیشتر می‌بینند. هر چه فشار بالاتر می‌رود، بنگاه‌های بیشتری به اقتصاد خاکستری پناه می‌برند و پایه‌ی بیمه کوچک‌تر می‌شود. این فشار یک نقطه‌ی بهینه دارد و هیچ‌کس آن را حساب نکرده است. «داده» می‌تواند همین پرسش را جواب دهد. با تحلیل رفتار پرداخت می‌شود فهمید فشار در کدام صنف و کدام اندازه از بنگاه به فرار منجر می‌شود و کجا بی‌خطر است.

اگر چهار گام را کنار هم بگذاریم، حلقه دیده می‌شود. فرد را نمی‌شناسیم، پس پایه تنگ است. پایه تنگ است، پس پول باید از منبع دیگری بیاید. پول را بدون «داده» خرج می‌کنیم، پس هدر می‌رود. هدر رفتن را با فشار بیشتر جبران می‌کنیم، پس فرار بالا می‌رود و پایه باز هم کوچک‌تر می‌شود.

شکستن این حلقه قانون تازه نمی‌خواهد. یک زیرساخت می‌خواهد: شناسه‌ی واحد فرد، پرونده‌ی سلامت الکترونیک با استاندارد تبادل، کدگذاری یکسان و جمع‌آوری یکپارچه. جمعیت ایران پیر می‌شود و هزینه‌ی درمان یک سالمند حدود ده برابر یک جوان است. پنجره‌ی فرصت هنوز باز است ولی همیشه باز نمی‌ماند.