تنها صدایی که به کابین خلبان می‌رسید، زوزه‌ی ممتد بادی بود که با سرعت از کنار شیشه‌ها می‌گذشت.

غروب ۲۳ ژوئیه‌ی ۱۹۸۳، پرواز ۱۴۳ ایر کانادا در ارتفاع ۱۲٫۵ کیلومتری به‌سوی ادمونتون می‌رفت. بویینگ ۷۶۷ به‌تازگی وارد ناوگان هوایی شده بود و ۶۱ مسافر و هشت خدمه را حمل می‌کرد. همه‌چیز تا چند دقیقه پیش کاملاً عادی به نظر می‌رسید.

نخستین هشدار از افت فشار سوخت در سمت چپ خبر داد. چند ثانیه بعد، هشدار مشابهی برای سمت راست روشن شد. کاپیتان رابرت پیرسون مسیر را به‌سوی وینیپگ تغییر داد و کاهش ارتفاع را آغاز کرد، اما فرصتش زودتر ازآنچه انتظار داشت تمام شد.

خلاصه صوتی

خلاصه صوتی، ساخته‌شده با هوش مصنوعی

موتور چپ خاموش شد و پیش از آنکه خلبانان کار با چک‌لیست فرود تک‌موتوره را به پایان برسانند، موتور راست هم از کار افتاد. ژنراتورهای متصل به موتورها از مدار خارج شدند و نمایشگرهای دیجیتال کابین سیاه ماندند. صدای موتورها جای خود را به عبور باد داد و بویینگ پهن‌پیکر، به یک گلایدر تبدیل شد.

بویینگ ۷۶۷ پرواز ۱۴۳ پس از فرود اضطراری در گیملی؛ دو خودروی مسابقه مقابل هواپیمایی دیده می‌شوند که تنها دقایقی پیش، بی‌موتور و تقریبا بی‌صدا وارد پیست شده بودWayne Glowacki / Winnipeg Free Press

اما چطور سوخت یکی از پیشرفته‌ترین هواپیماهای مسافربری دوران در میانه‌ی راه تمام شد؟ همه‌چیز فقط به یک روز قبل برمی‌گشت؛ به خرابی قطعه‌ای کوچک در پردازنده‌ی نشانگر سوخت که مجموعه حوادث عجیبی را یکی پس از دیگری رقم زد.

نقصی کوچک، زنجیره‌ای بزرگ

سال ۱۹۸۳، بویینگ ۷۶۷ نماینده‌ی نسل مدرن هواپیماهای مسافربری بود. بسیاری از عقربه‌ها و شماره‌گیرهای آنالوگ قدیمی جایشان را به نمایشگرهای الکترونیکی دادند و حجم کار کابین به لطف اتوماسیون، آن‌قدر کم شد که هواپیما با دو خلبان پرواز می‌کرد.

در جت‌های قدیمی‌تر ایر کانادا، مهندس پرواز هم در کابین خلبان حضور داشت و بخشی از مسئولیت نظارت بر سوخت را بر عهده می‌گرفت. ۷۶۷ جایگاه سوم کابین را حذف می‌کرد، اما مشخص نبود وظایف قدیمی چطور بین خلبانان و کارکنان فنی تقسیم می‌شوند.

یک روز پیش از پرواز ۱۴۳، سیستم نشانگر مقدار سوخت هواپیما (FQIS) دچار مشکل شد؛ همان سیستمی که باید میزان سوخت سه مخزن را به خدمه نشان می‌داد. FQIS برای اطمینان بیشتر دو کانال پردازشی مستقل داشت تا خرابی یکی، کار سیستم را متوقف نکند و کانال دوم جای آن را بگیرد.

ک اتصال لحیم‌کاری‌شده‌ی معیوب، خط دفاعی هواپیمای چندمیلیون دلاری را فروپاشاند

ظاهراً لحیم‌کار معیوب یکی از اتصالات کانال دوم، ولتاژ آن را پایین می‌آورد و ایرادی در سازوکار پشتیبان‌گیری سیستم باعث می‌شد کانال سالم هم نتواند جای کانال خراب را بگیرد. به همین دلیل مشکل یک بخش به خاموش‌شدن هر سه نشانگر مقدار سوخت منجر شد؛ درست خلاف همان چیزی که طراحی دوکاناله قرار بود از آن جلوگیری کند.

تکنسین تعمیرات در ادمونتون راه موقتی برای مشکل پیدا کرد. او فیوز خودکار کانال دوم را بیرون کشید، کانال اول کنترل را به دست گرفت و نشانگرها دوباره روشن شدند. تکنسین روی فیوز برچسب «ازکارافتاده» زد و ایراد را در دفتر فنی ثبت کرد.

فهرست حداقل تجهیزات مجاز اجازه می‌داد هواپیما با یک کانال پردازنده پرواز کند، به‌شرط آنکه مقدار سوخت با میله‌های اندازه‌گیری زیر بال‌ها نیز تأیید شود. هواپیما صبح روز بعد با نشانگرهای فعال از ادمونتون، با توقفی در اتاوا، به مونترال رسید.

کاپیتان رابرت «باب» پیرسونThe Review

پیش از اینکه پیرسون و کوینتل هواپیما را تحویل بگیرند؛ تکنسین دیگری برای اجرای آزمایش داخلی پردازنده، فیوز کانال دوم را دوباره وصل کرد و نشانگرها همان لحظه خاموش شدند. تکنسین به این نتیجه رسید که پردازنده باید تعویض شود و قطعه‌ی جایگزین قرار بود همان شب در ادمونتون آماده شود.

قبل از اینکه تکنسین همه‌چیز را به حالت قبل برگرداند؛ کامیون سوخت‌رسانی از محل رد شد و حواس تکنسین را پرت کرد و فیوز کانال معیوب در وضعیت وصل باقی ماند.

یک فیوز اشتباه و حواس‌پرتی چند ثانیه‌ای، سرنوشت ۶۹ نفر را تغییر داد

پیرسون بعد از گفتگو با خدمه‌ی قبلی، تصور کرد هواپیما روز قبل هم با نشانگرهای خاموش پرواز کرده و اندازه‌گیری دستی سوخت برای ادامه‌ی کار کفایت می‌کند. نمایشگرهای تاریک و یادداشت مبهم دفتر فنی همان برداشت اشتباهش را تقویت کردند.

طبق قوانین، هواپیما می‌توانست باوجود خرابی پردازنده‌ی یکی از کانال‌ها پرواز کند؛ به‌شرط اینکه اندازه‌گیری‌ها به‌صورت دستی انجام و تأیید می‌شدند؛ اما پرواز با نمایشگر سوخت خاموش مطلقاً ممنوع بود. پیرسون بعداً شهادت داد یکی از کارکنان فنی به او گفته واحد تعمیرات مرکزی مجوز پرواز را صادر کرده است، ولی هیئت تحقیقات این ادعا را بی‌پشتوانه خواند.

در واقع سه لایه‌ی حفاظتی می‌توانستند جلوی خطای سوخت‌گیری پرواز ۱۴۳ را بگیرند؛ نشانگرهای سوخت، ممنوعیت پرواز در صورت خاموشی کامل آن‌ها و محاسبه‌ی دستی مقدار سوخت به‌عنوان آخرین کنترل. دو لایه‌ی اول تا لحظه‌ی پرواز مونترال عملاً ازدست‌رفته بودند و حالا همه‌چیز به محاسبه‌هایی بستگی داشت که چهار نفر، با تجربه‌ای اندک در این زمینه، روی چندتکه کاغذ انجام می‌دادند.

فرمول مرگبار تبدیل واحدها

با خاموش ماندن نمایشگرهای سوخت، تنها راه برای فهمیدن میزان بنزینِ داخل مخازن، روشی زمان‌بر بود که آزمایش قطره‌چکان نام داشت.

کارکنان زمینی باید دریچه‌های کوچکی را در زیر بال‌های هواپیما باز می‌کردند، میله‌های اندازه‌گیری را پایین می‌کشیدند و عمق سوخت را به سانتی‌متر می‌خواندند. سپس با استفاده از جداول مهندسی، سانتی‌مترها را به حجم (لیتر) تبدیل می‌کردند. تا اینجای کار همه‌چیز درست پیش رفت؛ آن‌ها بادقت محاسبه کردند که هواپیما ۷۶۸۲ لیتر سوخت دارد.

plex.tv

پرواز از مونترال تا ادمونتون، با توقف در اتاوا، طبق برنامه دست‌کم به ۲۲٬۳۰۰ کیلوگرم سوخت نیاز داشت؛ ۳۰۰ کیلوگرم دیگر نیز برای حرکت روی زمین در نظر گرفته شده بود.

ولی محاسبات وزن هواپیما به جرم سوخت نیاز داشت، چون دما حجم مایع را تغییر می‌دهد، بنابراین خدمه باید لیتر را با کمک چگالی به جرم تبدیل می‌کردند. هر لیتر سوخت جت در آن شرایط حدود ۰٫۸ کیلوگرم وزن داشت. عددی که از سوخت‌رسان گرفتند، ۱٫۷۷ بود؛ ضریب رایج ناوگان ایر کانادا برای تبدیل لیتر به پوند.

اواخر دهه‌ی ۱۹۷۰ و اوایل دهه‌ی ۱۹۸۰، دولت کانادا برنامه‌ی ملی متریک‌سازی را پیش می‌برد تا واحدهای امپریال مانند پوند، گالن و مایل را با کیلوگرم، لیتر و کیلومتر جایگزین کند. ایر کانادا، که آن زمان شرکت هواپیمایی ملی و دولتی کشور بود، باید این تغییر را در ناوگان خود نیز اجرا می‌کرد.

جابه‌جایی ساده‌ی پوند و کیلوگرم، هواپیما را با یک‌چهارم سوخت راهی آسمان کرد

بویینگ ۷۶۷ تازه‌وارد، نخستین و تنها هواپیمای ناوگان ایر کانادا بود که محاسبات سوختش بر پایه‌ی کیلوگرم انجام می‌شد. ولی کارکنان و خلبانان، اما، سال‌ها با پوند کار کرده بودند و رویه‌های قدیمی هنوز بخش مهمی از کار روزمره را شکل می‌داد، ضمن اینکه ایرکانادا آموزش خاصی هم به خلبانان و کارکنان فنی برای تبدیل واحدها نمی‌داد.

کوینتل و کارکنان فنی ۷۶۸۲ لیتر را در ۱٫۷۷ ضرب کردند و به ۱۳٬۵۹۷ رسیدند. حاصل واقعاً ۱۳٬۵۹۷ پوند بود، اما گروه آن را ۱۳٬۵۹۷ کیلوگرم خواند و بعد همین عدد را از ۲۲٬۳۰۰ کیلوگرم کم کرد. مقدار سوخت لازم ۸۷۰۳ کیلوگرم به دست آمد و طبق ضریب به ۴۹۱۶ لیتر تبدیل شد؛ سوخت‌رسان هم این عدد را به ۵ هزار لیتر گرد کرد.

ولی ضریب صحیح و چگالی استاندارد سوخت جت در سیستم متریک حدود ۰٫۸ کیلوگرم بر لیتر بود. ۷۶۸۲ لیتر سوخت موجود حدود ۶۱۸۰ کیلوگرم وزن داشت و هواپیما برای رسیدن به حداقل برنامه‌ی پرواز، تقریباً ۱۶٬۱۲۰ کیلوگرم دیگر سوخت می‌خواست، یعنی حدود ۲۰ هزار لیتر، چهار برابر آنچه وارد مخزن‌ها شد.

بخشی از پنل کنترل جانبی اصلی کابین خلبان Gimli Glider هنوز دست نخورده استJoseph Bernacki/CTV News Winnipeg

پس از سوخت‌گیری، مخزن‌ها در مجموع حدود ۱۲٬۶۸۲ لیتر سوخت داشتند که جرم واقعی آن نزدیک ۱۰٬۱۴۶ کیلوگرم بود. ضرب همان حجم در ضریب ۱٫۷۷، عددی نزدیک ۲۲٬۳۰۰ تولید می‌کرد؛ ۲۲٬۳۰۰ پوند که گروه آن را ۲۲٬۳۰۰ کیلوگرم تصور کرد. شباهت حاصل با مقدار موردنیاز برنامه، به محاسبه‌ی غلط ظاهری کاملاً قانع‌کننده داد.

روی کاغذ همه‌چیز دقیق بود؛ اما هواپیما آخرین قطرات سوختش را می‌نوشید

هنگام کنترل نهایی هم وقتی حجم کل سوخت را دوباره با ضریب ۱٫۷۷ محاسبه کردند، عددی نزدیک ۲۲٬۳۰۰ به دست آمد که با برنامه‌ی پرواز همخوانی داشت. کاپیتان پیرسون حساب‌ها را با ابزار محاسبات پروازی خود چک کرد. عمل ضرب و تقسیم درست انجام شده بود و واحد غلط پشت ظاهر منظم عددها پنهان ماند.

هیچ‌کس در آن زمان فکر نکرد یک لیتر آب یک کیلوگرم وزن دارد و باتوجه‌به اینکه سوخت جت از آب سبک‌تر است؛ یک لیتر سوخت نمی‌تواند ۱٫۷۷ کیلوگرم وزن داشته باشد. موقع توقف در اتاوا بار دیگر همین اشتباه تکرار شد و هواپیما بدون افزودن سوخت، بخش دوم مسیرش را آغاز کرد.

کابوس در آسمان انتاریو؛ خاموشی دو موتور

پرواز ۱۴۳ پس از اتاوا رو به غرب رفت و در ارتفاع ۱۲٫۵ کیلومتری به نزدیکی رد لیک در انتاریو رسید. در کابین مسافران، همه‌چیز آرام بود؛ عده‌ای مطالعه می‌کردند و عده‌ای دیگر از تماشای دشت‌ها و دریاچه‌های پهناور کانادا از پنجره‌ها لذت می‌بردند.

کاپیتان پیرسون و کمک‌خلبان کوینتل نیز در کاکپیت، سرگرم گپ‌زدن با یکی از مهندسان ایر کانادا بودند که به‌عنوان مسافر در پرواز حضور داشت. همه‌چیز نوید یک پرواز بی‌دردسر را می‌داد. اما در پس‌زمینه‌ی این آرامش، هواپیما آخرین قطرات سوختش را مصرف می‌کرد.

damninteresting

کمی بعد از ساعت هشت شب به‌وقت محلی، چراغ هشدار پنل روشن شد: «افت فشار سوخت در پمپ سمت چپ». خلبان‌ها به کامپیوتر مدیریت پرواز که با همان اعداد غلط برنامه‌ریزی شده بود، اعتماد داشتند و تصور کردند که سوخت کافی در مخازن وجود دارد. اما چند لحظه بعد، زنگ خطر دوم به صدا درآمد: «افت فشار در پمپ دوم».

پیرسون بلافاصله فرودگاه وینیپگ را به‌عنوان مقصد اضطراری انتخاب کرد که حدود ۱۹۳ کیلومتر با آن‌ها فاصله داشت. هواپیما کاهش ارتفاع را آغاز کرد، ولی در ارتفاع حدود ۱۰٫۷ کیلومتری موتور سمت چپ با تکانی خاموش شد. خلبان‌ها به‌سرعت چک‌لیست فرود با یک موتور را بیرون کشیدند، اما بویینگ ۷۶۷ برایشان خواب دیگری دیده بود.

ژنراتورها از کار افتادند و کابین پیشرفته‌ی ۷۶۷ در تاریکی فرو رفت

در ارتفاع ۸٫۱ کیلومتری موتور دوم هم از کار افتاد و برق اصلی کابین قطع شد. نمایشگرهای الکترونیکی خاموش شدند و ترانسپوندر از کار افتاد؛ کنترلرهای وینیپگ برای دنبال‌کردن هواپیما و تخمین موقعیتش به بازتاب رادار اولیه تکیه کردند.

روشن‌شدن ناگهانی چراغ‌های کم‌نور اضطراری و سکوتی که جایگزین صدای موتورها شده بود، مسافران را به وحشت انداخت. بویینگ ۷۶۷، پیشرفته‌ترین جت مسافربری جهان، حالا فقط یک گلایدر ۱۳۰ تنی بود که به سمت زمین سقوط می‌کرد.

خاموشی موتورها فشار عادی سیستم‌های هیدرولیک را هم از میان برد، اما بویینگ هنوز یک راه پشتیبان داشت. توربین هوای رَم یا RAT، ملخ کوچکی که در حالت عادی زیر بدنه جمع می‌شد، به طور خودکار باز شد و در جریان هوا قرار گرفت. حرکت هواپیما پره‌های آن را می‌چرخاند و پمپ هیدرولیک را به کار می‌انداخت.

توان محدود RAT امکان کنترل هواپیما را حفظ کرد، هرچند هرچه سرعت پایین‌تر می‌آمد، توربین هم نیروی کمتری تولید می‌کرد. هواپیما هنوز قابل هدایت بود؛ ولی خلبانان باید مقصدی در همان محدوده پیدا می‌کردند.

مسابقه با نرخ نزول؛ نجات در باند متروکه

خلبانان باید با استفاده از قطب‌نمای مغناطیسی، افق مصنوعی، نشانگر سرعت هوایی و ارتفاع‌سنج هواپیما را کنترل می‌کردند و جای نشانگر سرعت عمودی که نرخ نزول را نمایش می‌دهد، میان ابزارهای پشتیبان خالی بود. قطب‌نما هم جایی قرار داشت که خطای دید خواندنش را دشوار می‌کرد؛ پیرسون برای تشخیص جهت، گاهی لبه‌ی ابرها را مرجع می‌گرفت.

مسیر پرواز، تغییر جهت و فرود گیملی گلایدرcandemuseum

پرواز ۱۴۳ هنگام خاموشی کامل موتورها ۶۵ مایل با وینیپگ فاصله داشت. کمک‌خلبان دفترچه یادداشت کوچکی روی زانویش گذاشت و با استفاده از ارتفاع فعلی و فاصله‌ای که کنترلرها به‌صورت لحظه‌ای به آن‌ها می‌دادند، شروع به محاسبه دستی نرخ نزول (نسبت گلاید) کرد.

اعداد نشان می‌دادند که هواپیما حدود ۱۶ تا ۲۴ کیلومتر پیش از رسیدن به باند فرودگاه، با زمین برخورد خواهد کرد. وینیپگ، با تمام تیم‌های امدادی و ماشین‌های آتش‌نشانی‌اش، سرابی بیش نبود.

برج مراقبت هیچ رکوردی از وضعیت فعلی پایگاه گیملی نداشت

در ثانیه‌های حیاتی، حافظه کوینتل ناجی‌شان شد. او به یاد آورد حدود ۷۲ کیلومتر دورتر، نزدیک دریاچه‌ی وینیپگ، پایگاه سابق نیروی هوایی سلطنتی کانادا در «گیملی» قرار دارد؛ همان‌جایی که ۱۵ سال پیش دوره‌ی آموزش خلبانی نظامی را گذرانده بود و محیطش را خوب می‌شناخت.

برج مراقبت هیچ رکوردی از وضعیت فعلی پایگاه نداشت و نمی‌دانست آیا اصلاً باندی در آنجا باقی‌مانده یا نه، اما یک باند فرود ناشناخته و متروکه بهتر از سقوط در میان دشت‌ها بود. ساعت ۲۰:۳۲ پیرسون پس از هماهنگی با کنترل ترافیک، مسیر را به‌سوی گیملی چرخاند. فاصله‌ی هواپیما تا فرودگاه در آن لحظه به حدود ۱۹٫۳ کیلومتر رسیده بود.

با نزدیک‌شدن به گیملی، چالش‌های مکانیکی یکی پس از دیگری نمایان می‌شدند. هواپیما برای فرود ایمن باید پیکربندی می‌شد، اما فشار هیدرولیک کافی برای بازکردن فلپ‌ها وجود نداشت. فلپ‌ها در حالت عادی به هواپیما کمک می‌کنند با سرعت کمتر، نیروی برا را حفظ کند.

خلبانان برای حفظ برد، بازکردن چرخ‌ها را تا نزدیکی فرود عقب انداختند، زیرا چرخ‌های پایین‌آمده مقاومت هوا را افزایش می‌دادند. کوینتل در زمان مناسب اهرم چرخ‌ها را پایین داد، اما سیستم عادی بی‌حرکت ماند.

کمک خلبان نرخ نزول را محاسبه می‌کرد تا بفهمند یا چه سرعتی به زمین نزدیک می‌شوند

او کلید بازشدن اضطراری را فعال کرد تا چرخ‌ها با وزن خود پایین بیایند. دو ارابه‌ی اصلی باز و قفل شدند و مسافران صدای برخورد مهیب فلزات را شنیدند؛ ولی چرخ جلوی هواپیما سبک‌تر بود و نیروی مقاومت باد، مانع از آن شد که با وزن خودش به‌درستی چفت شود.

هواپیما حالا در چندکیلومتری گیملی بود؛ بدون موتور، بدون فلپ برای ترمز هوایی، و با چرخ دماغه‌ای که ممکن بود زیر وزن هواپیما تا شود.

اما وقتی خطوط باند پایگاه گیملی در میدان دید خلبانان قرار گرفت، آن‌ها با دو حقیقت ناگوار دیگر روبرو شدند. اول اینکه اگر با همین شیب مسیر را ادامه می‌دادند، از روی باند رد می‌شدند و دوم، چیزی که روی زمین انتظارشان را می‌کشید، اصلاً یک باند فرودگاه خالی و متروکه نبود.

مانور مرگی که معجزه آفرید؛ فرود روی پیست مسابقه

وقتی خطوط باند در افق پدیدار شد، پیرسون فهمید هواپیما هنوز بیش از حد ارتفاع دارد. پایین آوردن دماغه می‌توانست آن‌ها را سریع‌تر به باند نزدیک کند، اما سرعت هواپیما را هم بالا می‌برد و فرود را خطرناک‌تر می‌کرد. کاپیتان سراغ روشی رفت که از سال‌های پرواز با گلایدر می‌شناخت.

پیرسون پدال سکان عمودی را تا انتها به یک سمت فشار داد و هم‌زمان فرمان را در جهت مخالف چرخاند. هواپیما به پهلو کج شد و با زاویه‌ای نامتعارف، بدنه‌ی عظیم خود را در برابر جریان باد قرار داد تا مانند یک ترمز هوایی عظیم عمل کند، مانوری که گلایدرها با نام لغزش به جلو (Forward Slip) می‌شناختند.

لغزش به جلو برگرفته از مانور گلایدرهاstudyflight

مسافرانی که در سمت چپ نشسته بودند، از پنجره‌ها فقط زمین را می‌دیدند که با سرعت به آن‌ها نزدیک می‌شد. هواپیما با زاویه‌ای وحشتناک در حال سقوط کنترل‌شده بود که کمک‌خلبان ناگهان متوجه شد باند پرواز گیملی، شبیه انتظاراتشان نیست.

محدوده‌ی گیملی در گذشته پایگاه نیروی هوایی بود، اما حالا بخش انتهایی باند قدیمی به مسابقه‌ی درگ اختصاص داشت، یک پیست واقعی و از قضا همان شنبه، مسابقه‌ای خانوادگی در آن برگزار می‌شد. رانندگان و خانواده‌هایشان آخر هفته را با چادر و کاروان در انتهای مسیر می‌گذراندند و سه پسر هم سوار بر دوچرخه روی آسفالت باند می‌چرخیدند.

هواپیما مثل گلایدر به سمت زمین می‌آمد

بدتر اینکه بویینگ ۷۶۷ با دو موتور خاموش، غرش آشنای یک هواپیمای مسافربری را نداشت. هواپیما مثل شبحی عظیم از آسمان پایین می‌آمد و هیچ آژیر خطری برای هشداردادن به افراد روی زمین در کار نبود.

پیرسون لغزش را تا ارتفاع ۱۲ متری سطح زمین ادامه داد و درست پیش از تماس چرخ‌ها هواپیما را صاف کرد؛ مردمی که هواپیما را دیدند نیز وحشت‌زده از مسیر هواپیما گریختند. ترمز شدید دو لاستیک را ترکاند. چرخ دماغه به‌محض تماس با باند زیر وزن هواپیما جمع شد و بخش جلوی بدنه روی بتن نشست.

پسربچه‌های دوچرخه‌سوار با تمام توان رکاب می‌زدند تا از زیر هیولای فلزی که با سرعت بیش از ۲۰۰ کیلومتر بر ساعت به آن‌ها نزدیک می‌شد فرار کنند. پیرسون با تمام توانی که در ترمزهای هیدرولیک باقیمانده داشت، پدال‌ها را فشار می‌داد تا مسیر هواپیما را کنترل کند.

aviation

در نهایت، اصطکاک ویرانگر دماغه با آسفالت به کمک آن‌ها آمد و بویینگ ۷۶۷ در میان ابری از دود و بوی لاستیک سوخته، تنها چند ده متر مانده به جمعیت و ماشین‌های کاروان، از حرکت ایستاد.

آن‌سوی خطای متریک؛ بررسی زنجیره اشتباهات

اصطکاک شدید دماغه با بتن باعث آتش‌سوزی مختصری شد و دود غلیظی به داخل کابین نفوذ می‌کرد. مهماندارها بلافاصله دستور تخلیه اضطراری را صادر کردند و سرسره‌های نجات باز شدند. به دلیل زاویه نامتعارف هواپیما سرسره‌های درهای عقب با شیب تند به زمین رسیدند و یکی از آن‌ها چند ده سانتی‌متر بالاتر قرار گرفت.

چند مسافر هنگام خروج آسیب جزئی دیدند؛ ولی هر ۶۹ سرنشین، همراه با افراد حاضر در پیست، زنده ماندند. اما وقتی هیجان فرونشست، تیم‌های بررسی سانحه با یک زنجیره پیچیده از خطاهای انسانی و سیستمی روبرو شدند.

بویینگ بی‌موتور درست وسط پیست درگ روی زمین نشست

planetags

گیملی گلایدر تا حد زیادی به‌خاطر اشتباه تبدیل واحدها شهرت یافت، اما گزارش نهایی تحقیق چنین توضیحی را ساده‌سازی می‌خواند. ضریب اشتباه باعث شد هواپیما با کمتر از نصف سوخت لازم پرواز کند؛ ولی پیش از آن هم چندین سد ایمنی فروریخته بود.

پردازنده‌ی معیوب، نقص طراحی تعویض خودکار کانال، یادداشت مبهم دفتر فنی، وصل ماندن فیوز کانال خراب، پرواز برخلاف دستورات تجهیزات، آموزش ناکافی و مسئولیت‌هایی که مشخص نبود چگونه باید میان خلبانان و کارکنان زمینی تقسیم می‌شد، همه در وقوع حادثه نقش داشتند.

هیئت تحقیق مسئولیت را فراتر از کابین و رمپ فرودگاه برد و ضعف ارتباط، آموزش، مدیریت قطعات یدکی و رویه‌های ایر کانادا را بخشی از زنجیره‌ی علت‌ها دانست. ایر کانادا پس از بررسی داخلی، پیرسون را برای شش ماه تنزل درجه داد و کوینتل را دو هفته تعلیق کرد. هر دو به تصمیم اعتراض کردند و در فرجام‌خواهی موفق شدند.

مهارت خلبانان در مرحله‌ی اضطراری نیز جدا از سهم خطاهای پیش از پرواز ارزیابی شد. فدراسیون بین‌المللی هوانوردی در سال ۱۹۸۵ نخستین «دیپلم مهارت برجسته در هوانوردی» را به پیرسون و کوینتل اهدا کرد.

بویینگ C-GAUN دو روز پس از حادثه، با تعمیرات موقت از گیملی به وینیپگ پرواز کرد و پس از تعمیر کامل به ناوگان برگشت. هواپیما نزدیک به ۲۵ سال دیگر در ایر کانادا خدمت کرد و آخرین پرواز درآمدزای خود را ژانویه‌ی ۲۰۰۸ انجام داد.

لقب «گیملی گلایدر» از یک فرود اضطراری به نامی ماندگار در تاریخ هوانوردی تبدیل شد.یکی از پیشرفته‌ترین جت‌های مسافربری دوران، در آخرین دقایق پرواز با مهارتی نجات یافت که خلبانش سال‌ها پیش در پرواز با گلایدر آموخته بود.